健康知识Health knowledge
根治鼻息肉?!……
发布时间:2015/10/29 9:24:20

       早在2006-06-17本人就曾在丁香园论坛上讨论过《鼻息肉可以治愈吗? 时隔9年多,再次读来,有些观点依然值得肯定,有些理念得到了进一步的系统完整,有些治疗方式得到了合理完善,可谓是:“十年一剑,尽付一炎”。
那时,虽然对于鼻息肉能否治愈,尚有疑问,但却看到了更多患者已经或正在获得治愈。时至今日,对于彻底治愈更多的鼻息肉早已信心十足。但对能否彻底治愈绝大多数的鼻息肉,尚无证据可言。只是有了一个初步的“鼻息肉彻底治愈的标准”和一套基本的治疗原则大致的治疗方案,并据此对所有接手的息肉型鼻-鼻窦炎,正在进行更长期的随访观察。
也许有人认为:治愈个别鼻息肉并非难事,治愈更多的鼻息肉也并非不可能,但彻底治愈,即所谓的“根治”则令人质疑。简言之:治愈可以,根治不可能!目前,这也许是多数人的观点。
常言说得好:“与其坐而论道,不如起而践行!”也许再过8-10年,人们现在所持有的那些观点,会有很多改变。

根治鼻息肉,怀疑?还是认同!……
其实,“根治鼻息肉”是一种极为通俗的说法,很多学者很反感,同样,本人以前也不赞同这种说法,认为那是江湖医生极其不负责任的信口雌黄。但是,如果,医生设定的所谓治愈标准,不能被患者最终的感知所认可、所证明,那么,根治治愈的含义,还是有所不同。
根治”——是医患双方都认可的一种能长久保持的完全彻底的治愈状态而“治愈”——尤其是所谓的临床治愈,很多情况下只是医生认可的一种痊愈状态,或者说,只是具备了能够达到完全彻底治愈的基本条件,而想要看到其达到“根治”的标准,尚需时日。期间,病情反复,或逐步减轻,或逐步加重,都有可能。因此,这样的“治愈”不能等同于“根治”,只能等同于EPOS 2012的控制标准
一个身患结核,并因此一生致力于结核病治疗的美国医生特鲁多,1915年在其墓铭志上写到“偶尔治愈,经常帮助,总是安慰”,概括了当时结核病的治疗现状。众所周知,结核病是由结核杆菌感染所致,但是,从明确病因,到改善治疗,却经历了一个漫长的过程。同样,鼻息肉的病因、病理,至今依旧众说纷纭,莫衷一是。显然,从逐渐明确病因,到不断改善治疗,依然也要经历一个不断探索的过程。尽管,任何事情都不可能做到百分之百,但是,尽量争取更好的结果,却并非不可能。那么,现阶段,人们如何确保更多的鼻息肉获得治愈呢?

很多学者认为,鼻息肉是慢性鼻-鼻窦炎的一种特殊类型,称为伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎,或者简称为:息肉性鼻-鼻窦炎。
也许,将“根治鼻息肉”改称为“治愈息肉性鼻-鼻窦炎”,并通过相关病例的逐步积累,来证明“从偶尔,到经常……已经有越来越多的鼻息肉可以被治愈”,似乎更能委婉地让人们所接受。当然,所有这些临床观察研究,如果最终没有SCI文章的发表,在以SCI文章作为唯一评价标准的今日之中国,似乎一切还是浮云。
目前,人们往往将临床研究分为两种,一种是回顾性临床分析,一种是前瞻性临床研究。对于“鼻息肉”而言,通过回顾性临床分析,人们可以初步回答4个问题:
一、确认能否治愈:这是一个原则性的问题,无论治愈多少,无论是“根治”还是“治愈”,都是一个良好的开端,因为“态度决定命运”,有了一个个鼻息肉被治愈的真实案例,也许可以最终改变更多医生对能否“治愈鼻息肉”的态度,并使这一态度最终决定更多鼻息肉能否治愈的命运
二、总结经验教训:无论这些经验教训是大还是小,都将有助于推进鼻息肉治疗的不断完善,而很多事情的成功,正是源于对细节的注重,即所谓“细节决定成败”。
三、分析治愈原因:不断分析总结,找到那些影响鼻息肉获得治愈的原因,将是一件十分有意义的事情。倘若其间存在必然的因果关系,“原因决定结果”,更是顺理成章。
四、探讨治愈标准:之前,对于慢性鼻窦炎,中华医学会耳鼻咽喉科分会在95广州标准的基础上,出台了97海口标准。尽管,有些患者经过治疗,达到了97海口标准中的治愈标准,但是,却不能使其长久保持这种治愈状态。同样,EPOS从2005、2008,2010,直到2012,最终,也没有就治愈标准达成共识,而是定格为EPOS 2012的
控制标准,并不再强调“治愈”。那么,如果没有一个治愈标准,所谓的“根治鼻息肉”将无从谈起。所以,能否确定一个包括鼻息肉在内的慢性鼻-鼻窦炎的治愈标准,至关重要。
如果,人们能够“不计成本”的给予更长期的随访治疗,最终将某些鼻息肉的病人治疗到
炎症彻底消失,如同一个正常人一样,黏膜呈浅红色,没有任何炎性分泌物,在足够长的时间内,没有任何鼻部炎性症状,即便是偶感风寒,也能如正常人一样,很快恢复如初——窃以为,这样的治愈标准才是真正的“根治”标准那么,这样的鼻息肉病人,需要治疗到一个什么样的状态,才能够满足上述所有要求呢?这种状态是否存在?能否实现?如果能够实现,可否推而广之至更多诸如此类的病人呢?总之,“目标决定方向”,只有确定了治愈标准这样一个明确的目标,人们才能确定今后努力的方向。那么,什么才是慢性鼻-鼻窦炎的治愈标准呢?这也是稍后我们将要探讨的问题之一。
……

前瞻性临床研究,是另外一种更具科学性,被更多学者所推崇的研究方式。那么,何谓前瞻性研究?以下是来自百度百科的定义:前瞻性的研究(prospective study):就是把研究对象选定,研究方式预定好,相关的影响因素纳入统计范围,在这些条件下,根据这些因素去做持续的追踪研究,分析判断,最后在原订计划的时间内做出评估,把符合原来设计方法的所有例子都要列入统计,(这个阶段,不只是选有效的来统计),全部结果都要呈现出。最终,选择的结果经过计算,得出纳入统计范围中,相关影响波动有效的因素构成重点目标,继而对这些因素进行深入研究。
由上可知,通过对回顾性分析中所发现的问题,制定出一个前瞻性研究计划,为这些问题寻找是与否的答案,为这些初步结论提供是与否的证据。在此,暂且不去探讨如何制定有关鼻息肉前瞻性研究的计划,而只谈其研究的目的:
1、依据在回顾性研究中所确定的治愈标准,以及所发现的相关因素进行整改后,对更多的鼻息肉进行完善治疗和长期观察,看能否进一步提高其总体疗效。
2、通过在回顾性研究中所发现的相关因素,进行合理完善后,再对这些相关影响因素进行对比观察,并最终从宏观角度确定更加规范统一的治疗原则。
3、通过在回顾性研究中所确定的治疗原则,在遵循这些治疗原则的前提下,从微观角度探讨更加具体的优化治疗方案。

显然,鼻息肉能否彻底治愈,依然是一个悬而未决的世界性难题。
假如鼻息肉可以根治!
一、是偶尔,还是经常?是少数,还是多数?目前,回顾性分析的结果是,通过不断完善手术操作方式和综合药物治疗方案,人们已经做到了“从偶尔到经常”,并正在“从经常向总是”努力争取。接下来能否从现在的经常,逐步变为总是?将是今后探讨的主要问题。倘若,不能够做到全部,而只是大部,那么,小部分不能够彻底治愈者,是源于医生治疗方案的不完善,还是源于患者没能严格执行相关治疗方案,抑或是源于患者自身先天性因素,诸如:囊性纤维病,不动纤毛综合征,阿司匹林不耐受,等等,这也将是今后需要澄清的问题之一。尽管大家都将未愈者,更多归咎于自身先天性因素,但是,在中国,这类源于先天性因素的疾病到底占多大比例,如何事先明确诊断,依然是个未知数。
二、有否多中心大样本的研究证明?答案很明确:没有!因为,至今几乎无人相信鼻息肉可以彻底治愈,而零星治愈病例,不足为据。即便有人如笔者般,致力于这一观察研究,也是处于从无到有、从少到多的逐步积累病例的阶段,尚不足以满足大样本研究的条件,更不要说启动多中心研究了。
三、有否循证医学证据?答案也很明确:没有,在国内,人们最熟知的EPOS 2012甚至已经取消了有关慢性鼻-鼻窦炎的治愈标准,取而代之的是控制标准。而想要提供相关的循证医学证据,只能是人们今后的一个努力方向了。
如果,今后能有机会为自己写一个墓志铭,希望是有关于根治鼻息肉”的:“从偶尔到经常,再到总是”。也许这一夙愿,今生能够完成,也许,这一夙愿,将会带往天堂,无论如何,人们都不应该以任何借口,嘲讽、阻碍、放弃对这一夙愿的追求。

此病例以双侧鼻息肉在外院行鼻窦开放术,尽管没有术前内镜图像,但从CT片中可以看出,双侧中鼻道密度增高,符合鼻息肉的影像表现。额窦发育不佳,这在额窦病变未被普遍重视,不是人人都能够有效开放额窦的年代,没有了额窦病变残留的风险。双侧前组筛窦和上颌窦均匀性密度增高,后组筛窦和蝶窦未受累及。
其实,早在2006-06-17 发于丁香园论坛的帖子中,就曾引用过这一病例。所不同的是,那时这一病例尚未达到真正的治愈标准,仅仅只是初步具备了彻底治愈的基本条件。自2007年5月19日(术后1年5个月)达到彻底治愈标准后随访至今,除了期间一次急性炎症发作,有过一次鼻痒、喷嚏伴清涕,经常规治疗,很快痊愈外,未再出现过鼻部炎性疾病的任何相关症状。包括:鼻黏膜呈浅红色,鼻-鼻窦内无任何炎性分泌物,并在没有任何药物治疗的情况下,能够长期保持这一状态,内镜下窦腔内血管纹清晰可见。——窃以为,这才是包括鼻息肉在内的所有慢性鼻-鼻窦炎的真正治愈标准。同样,同期列举的那些病例,如今看来,当时也并未达到“根治”标准,而只是具备了彻底治愈的基本条件。或许,这是一个事先未能确定可以彻底治愈的病例,治愈只是一个“偶尔”的结果,一个意外收获,但是,之后有关于“根治鼻息肉”的相关认识,却正是基于这些一个个“偶尔”病例所呈现的痊愈状态。
另外,之所以将其归为“偶尔”治愈之列,还因为:
1、这种类似目前轮廓化的鼻窦开放术,当时并非主流术式,未被普遍认可,至少,那时候,对于这样的病人,如果由笔者主刀,手术范围会更加局限。而如今,随着轮廓化手术的被倡导,这个病例的痊愈,也许真的是那个时代歪打正着的一个“偶然”。
2、依照97海口标准,这一病例早在随访半年(2006年4月3日)第12次留取鼻内镜图像时,就已经达到了治愈标准。但是,患者依旧不放心,恰好又离医院很近,所以一直坚持随访,在之后的随访中,再次出现的炎性反应,得到了及时治疗,在更远期的随访观察中,看到了比海口标准更为彻底的治愈状态。

点击上面图像,可以获得更大、更清晰的原始图像,其中[编号]就是接受内镜检查的具体时间,19次内镜检查,前后最短间隔1周,最长间隔半年。其中,最容易观察辨别的是第4和第8竖行的上颌窦开窗。经历了一个窦口从小到大,从大到小,再从小到大,呈递进式逐步扩大的痊愈过程;黏膜水肿从重到轻,从轻到重,再从重到轻,呈一种递减式逐步消退的演变过程,并最终定格在足够大的上颌窦开窗,窦内血管纹清晰可见,鼻-鼻窦内分泌物彻底消失的一种痊愈状态。这种演变过程,对应的正好也是术后整个鼻-鼻窦炎症迁延不愈、反复发作、直至痊愈的恢复过程。而这种恢复过程,随着时间推移,所呈现的炎性反应,前后两次的间隔时间逐步延长,炎性反应程度逐步减轻,所需治疗量和治疗时间逐步减少,并最终至炎症彻底消除,治疗全部停止,直至长期定格于这种痊愈状态。
用“
震撼”来形容这些连续不断,弥足珍贵,图文并茂,完整翔实的随访图像,也许有点夸张,但是,在以文字表述为主,缺少图像、影像、视频资料的年代,没有计算机管理的电子化医院信息管理系统,论文的撰写,最多只能提供少数具有代表性的图像、影像资料,以及一些数据,并对这些数据进行统计学分析。同样,所有的中外医学专业杂志,既无法展示,也不要求作者提供更多的图像和影像资料,所以,文献中的相关统计学数据一旦出现妙笔生花的情况,则难辨真伪。俗语说的好:百闻不如一见。尤其是在虚假浮躁之风席卷全球,如此翔实的随访图像的真实性,绝不逊色于统计学分析,至少,这也是一种很有意义、更真实有效的补充形式。另外,观察研究的周期如此之长,更是难能可贵,意义非凡。
其实,同期随访的鼻息肉病人还有很多,最终获得治愈的也不少,只是能够连续留取如此多图像,随访时间如此长久,资料完整,印象深刻的并不多。即便是这个笔者自认为已经很完整的随访病例,也未能提供术前图像。所以,只能将其归为“
偶尔”治愈之列。这个时期,正好也是EPOS 2005 刚刚面世,人们尚处于将信将疑,消化吸收,且行且看的阶段。
题外话——
如何获得这些排列整齐的内镜图像:这是自1997年始,与计算机编程人员合作,自行开发的一套图像采集系统,后经不断修改完善,才具备了对照功能。首先,每次内镜检查,都有目的的采集两侧鼻腔、鼻窦同一特定部位的图像,包括:鼻腔,中鼻道,额隐窝(额窦开口),上颌窦开窗。并对这些采集图像立即进行重命名,依次为:000右鼻腔,001右中鼻道,002右额隐窝,003右上颌窦,004左鼻腔,005左中鼻道,006左额隐窝,007左上颌窦。在图像采集系统的采集界面,设置一个“对照”按钮,点击它,启动对照窗口,以“姓名”为检索词,调入数据库中所有这一病人的历次内镜检查图像,而图像的排列形式,正如图片中所显示的那样:横排为以数字排序的同一时间、不同部位图像,竖排为以时间排序的同一部位、不同时间图像。

这是一个54岁的女性,病史20余年。8次接受“鼻息肉摘除术”,1次“上颌窦根治术”。2009年5月再次接受手术前,心情极度纠结,既希望“根治”,又担心复发。如鲁迅笔下的祥林嫂般絮絮叨叨,车轱辘话,讲了一遍又一遍。我给她的背书是:
1、如今,鼻息肉可以治愈者枚不胜举,复发者屈指可数。
2、我有百分之百的把握,却无法下百分之百的保证,但肯定会做百分之百的努力。
3、一定要相信我,但绝对不可以迷信我。医生是人,不是神仙。
4、手术可以清除所有病变,但不能杜绝病变复发,控制病变复发,主要靠术后坚持随访治疗。
当然,病人最终接受了手术治疗,而且较好地完成了整个随访治疗过程。事后进一步交流时得知,她是我所在社区居委会的工作人员,离我们医院很近,相信我是因为本院同事的介绍。
之所以将2009年5月之后的这些病例归为“经常”之列,是因为在前期那些“偶尔”治愈病例的基础上,自2009年之后,参照国内的治疗方案和EPOS源于循证医学证据的推荐方案,加之对前期治疗经验的不断总结积累,逐步形成了一整套的随访治疗原则和具体治疗方案,较之以前的无序治疗,变得更加有序,较之以前的被动治疗,变得更加主动,所获得的治疗结果,越来越满意,具体如下:
1、“三联疗法”与“三级治疗”:以“鼻腔冲洗+激素喷鼻+口服药物(中成药和/或大环内酯类药物)”为代表的“三联基础疗法”,以及在急性炎症发作期加用口服抗生素或静脉滴注抗生素的“三级序贯疗法”。
2、“原则与方案”的具体时间设定:“三联基础疗法”连续使用不少于1年,而后,依据病情,逐步减量,直至停止。口服抗生素(先锋霉素族或青霉素族)2-4周,最多不超过1个月。静脉滴注抗生素3-5天,每日2次,最多不超过1周。
3、“原则与方案”的优化调整:随访治疗中,一旦发现窦腔内出现脓性分泌物,在一级治疗的基础上,加用三级治疗(视病情变化进行具体调整)至脓性分泌物减少甚至消失后,改为口服抗生素(二级治疗)最后,再重新退至一级治疗——三联基础疗法。这便是一种阶梯性减量使用的“序贯疗法”,故而,称之为“三级序贯疗法”。
4、加强患者教育:手术前后,不断向患者详细讲解“三联基础疗法”和“三级序贯治疗”,以及对预后可预测性的确认和背书——"只要严格执行这一套治疗方案,息肉性鼻-鼻窦炎都可以彻底治愈",可以很好地提高患者的依从性。

基于之前连续内镜检查所积累的经验,为了减少医源性损伤,在之后的随访治疗中,反其道而行之,不仅杜绝了镜下清理,而且大幅减少了术后鼻内镜检查,仅依据前鼻镜检查所见判断可能的窦腔内黏膜炎症状态,调整相应的综合治疗方案。这一阶段,主要目的就是验证:“三联疗法”和“三级治疗”的可行性。
此病例在术后2年8个月,全部症状消失,所有治疗从逐步减量,到间歇使用,再到全部停止,超过3个月以上,未再出现任何炎性症状复发,前鼻镜检查见鼻腔、中鼻道黏膜呈浅红色,无任何分泌物,才接受了首次鼻内镜检查,图像显示:鼻腔、鼻窦通畅良好,黏膜呈浅红色,未见任何炎性分泌物,窦腔内血管纹清晰可见。

术后5年,患者兴奋地打电话告诉我,嗅觉有所恢复,并始终未再出现炎性症状发作。直至术后5年5个月,再次来院复诊,自述鼻通畅良好,无任何鼻部不适,鼻内镜检查见:鼻腔通畅良好,以筛窦为中心的额窦、上颌窦引流通畅,未见任何炎性分泌物,窦腔内血管纹清晰可见。——至此才真正确认——息肉性鼻-鼻窦炎最终可以恢复到这种状态。窃以为,只有这种状态,才能算是真正的痊愈,即笔者所认为的鼻息肉的“根治”标准。

这是遵循“三联疗法”和“三级治疗”治疗理念和治疗规范之后,又一个达到“根治”标准的典型病例。患者为14岁男性,病史4年。以息肉性鼻-鼻窦炎+鼻中隔偏曲收住院。实施的是“保留钩突的全组鼻窦开放术+鼻中隔成形术”。

后来,在随访时发现,患者竟然和我住在一个小区,离医院很近,却因学习紧张,复诊次数较少,经常由家里老人代为取药,基本上能够按时接受“三联疗法”和“三级治疗”。随访至术后11和13个月,炎性症状消失后,连续做了2次内镜检查,0度镜下见:鼻腔黏膜呈浅红色,无任何炎性分泌物,但双侧上颌窦口仍有水肿物。之后,阶梯形减少“三联疗法”,并最终逐步停止所有治疗。在所有鼻部炎性症状消失,鼻腔黏膜呈浅红色,无任何炎性分泌物,始终没有任何急性炎性症状发作的情况下,于术后2年4个月实施了第3次内镜检查,见:各窦开放良好,窦内血管纹清晰可见,无任何黏膜炎性表现。

这是第3个典型病例,和之前相同的是:患者为14岁青少年,息肉性全组鼻-鼻窦炎,接受了保留钩突的全组鼻窦开放术。所不同的是:患者为女性,整个鼻窦骨炎严重,同时实施了双侧中下鼻甲的黏骨膜下部分切除术,病人居住外地(湖南)。术后1年内只来院复诊过2次,其余时间都是根据其家人对症状的描述,并代为取药,但是,能够基本按时执行“三联疗法”和“三级治疗”,包括2次来院复诊和2次根据其描述,共4次接受了“三级序贯疗法”。

术后1年暑假来诊,0度鼻内镜下见:鼻腔黏膜呈浅红色,中鼻道通畅良好,未见息肉复发。
术后2年暑假复诊,恰逢急性炎症发作,给予“三级序贯疗法”2周后,症状消失,0度鼻内镜下见:鼻腔黏膜呈浅红色,中鼻道通畅良好,未见息肉复发。
术后2年7个月,寒假来诊,病情稳定,已经连续数月无急性炎症发作,0度鼻内镜下见:鼻腔黏膜呈浅红色,无任何炎性分泌物,黏膜无水肿,中鼻道通畅良好,未见息肉复发。

2年复诊,急性炎症控制后,70度鼻内镜下见:各窦口开放良好,局部黏膜水肿尚未消退,未见息肉复发。
2年7个月复诊,70度鼻内镜下见:各窦开放良好,黏膜上皮化,未见息肉复发,但是窦内血管纹尚未显现。——显然,这一病例不会再有息肉复发,达到了彻底治愈的基本条件,也就是符合了97海口标准中的治愈标准,甚至超过了EPOS2012的控制标准,但其窦内依然有炎症存在,仍会不定期地出现急性炎症发作,仍需随访观察和接受一定量的“三联基础治疗”。

 

返 回
上一篇:难治性鼻-鼻窦炎是可以治愈的
下一篇:出现眩晕、耳鸣症状时到哪些科室就诊好呢?(五)